Proč existuje alergie na bílkovinu kravského mléka u kojenců?

Nejlepším jídlem pro malé děti je mateřské mléko. Pouze to může plně asimilovat nezralý zažívací systém. Pokud dítě z jakéhokoli důvodu dostává kravské mléko, může to způsobit potravinové alergie..

Příčiny

Trávicí systém kojenců je nezralý, protože střeva se stále tvoří. Za dva roky nebo později získají žaludek a střeva schopnost odolávat účinkům škodlivých organismů a plně absorbovat potravu. Ale do té doby může kravské mléko způsobit alergie. Nesnášenlivost bílkovin kravského mléka se vyskytuje u 5–8% kojenců a obvykle odezní několik let po narození.

Alergii na bílkovinu kravského mléka u kojenců může vyvolat jeden nebo více faktorů, včetně:

  • potravinové alergie u příbuzných, zejména u matek;
  • časný přechod na umělé krmení;
  • porušení pravidel doplňkového krmení, včetně předčasného zavedení produktů, seznámení s novými potravinami bezprostředně po očkování, během nemoci nebo v extrémním horku;
  • nesnášenlivost bílkovin nebo laktózy kravského mléka, nedostatek laktázy.

Výskyt alergie na kravské mléko usnadňuje patologie těhotenství: hypoxie, gestóza, hrozba potratu, nedonošenost. Riziko vzniku alergické reakce se zvyšuje při stresu nebo špatných podmínkách prostředí.

Příznaky

Alergie na bílkovinu kravského mléka nastává po opakované konzumaci produktu. U některých dětí se reakce vyvíjí během několika minut, u jiných se šíří do dvou dnů. Odmítnutí produktu ovlivňuje pokožku, zažívací a dýchací orgány.

Na části kůže je možné zarudnutí tváří, krku, předloktí a hýždí. Někdy se na hlavě, tvářích a krku objeví mléčná kůra. U některých dětí se objeví ekzém - vyrážka, jejíž prvky se časem otevírají, způsobují svědění a podráždění a hojí se tvorbou krust. Alergická reakce může také nastat jako atopická dermatitida (červené, šupinaté skvrny) nebo kopřivka (silně svědící vodnaté puchýře, které zakrývají tělo, jako je kopřivka). S rozvojem reakce, jako je Quinckeho edém, nedochází ke svědění, ale pokožka bobtná kolem očí, úst, hrtanu, zvyšuje se riziko udušení.

Reakce zažívacích orgánů vede k nerovnováze mikroflóry - počet bifidobakterií klesá a začínají vzkvétat enterokoky, E. coli a další patogeny. Při alergické reakci u kojenců se ve stolici objevuje nestrávené jídlo. Dítě často a hojně plivá, je nemocné, jeho chuť k jídlu klesá. Možné příznaky jako bolest břicha, plynatost, řídká stolice s pěnou a kyselým zápachem.

Na straně dýchacího systému může být alergická reakce vyjádřena jako rýma, ucpaný nos a kašel. Dítě těžce dýchá, píská a sípá.

Alergie na kravské mléko se někdy projevuje ve skutečnosti, že rychlost přírůstku hmotnosti se zastaví a zaostává za normou. Ve vzácných případech se vyvíjí anafylaktický šok.

Diagnostika

Příznaky alergie na bílkoviny kravského mléka jsou podobné jako u mnoha nemocí a rodiče mohou o některých zvoncích jen hádat. K objasnění diagnózy musí dítě podstoupit řadu testů:

  • alergické testy;
  • analýza výkalů pro erytrocyty;
  • krevní test na eozinofily;
  • koprogram;
  • analýza výkalů pro dysbiózu.

Pokud má alergická reakce pouze kožní projevy, lze její viníka vypočítat pomocí potravinového deníku. Tam musíte zapsat vše, co dítě snědlo nebo použilo kojící matkou. Dále musíte ze stravy vyloučit určitá jídla a sledovat reakci.

Alergická reakce trávicího a dýchacího systému vyžaduje výhradně laboratorní diagnostiku. V tomto případě jsou nejdůležitější testy pro imunoglobulin E a kožní testy. Získání rodinné historie může někdy pomoci. Pokud jeden z nejbližších příbuzných v dětství zaznamenal intoleranci kravského mléka, lze ji zaznamenat také u dítěte.

Známky alergie na bílkovinu kravského mléka mohou připomínat intoleranci laktózy. K objasnění diagnózy může lékař doporučit převedení umělého dítěte do hypoalergenních směsí bez laktózy. V případě kojení je matce předvedena bezmléčná strava. A pokud mluvíme o dítěti, které již aktivně přijímá doplňkové potraviny, jsou z jeho stravy vyloučeny všechny mléčné výrobky. Pokud negativní znaky zmizí ihned po stažení produktů, závěr naznačuje sám o deficitu laktázy. Pokud jste alergičtí na kravské mléko, příznaky postupně mizí..

Tento typ alergie obvykle ustoupí o 2–4 roky. Nedostatek laktázy vyžaduje léčbu, ale pokud vznikl v důsledku rotavirové infekce nebo giardiázy ve střevě, můžete stabilizovat stav dítěte dietou.

Léčba

Při léčbě alergie na bílkoviny kravského mléka jsou produkty, které ji obsahují, zcela vyloučeny ze stravy dítěte a kojící matky. Aby se kompenzoval nedostatek bílkovin, může být maso přidáno do doplňkových potravin dříve než obvykle..

Pokud je dítě krmeno z lahve, musí si zvolit recepturu založenou na sóji, kozím mléce nebo hydrolyzátech mléčných bílkovin. Ze směsí s hydrolyzovaným proteinem se obvykle doporučují Frisopep, Frisopep AS, Nutrilon Pepti TSC, Nutrilon GA, NAN GA, Hipp GA, Nutrilak GA, Humana GA. Ze směsí s kozím mlékem doporučujeme „Nenny“, „Kozochka“.

Vzhledem k tomu, že dítě může přerůst alergii, pediatr vám poradí, abyste postupně vrátili mléko k obvyklé stravě. Po obnovení příznaků je dítě znovu převedeno na hypoalergenní stravu po dobu šesti měsíců, poté lze provést nový pokus.

V případě závažných alergických reakcí je předepsána léková léčba:

  • nehormonální vnější látky k odstranění kožních příznaků: masti a gely Fenistil, Bepanten;
  • antihistaminika ke zmírnění otoků, svědění a zarudnutí: Fenistil, Erius, Suprastinex, Claritin, Zyrtec;
  • enterosorbenty pro urychlenou eliminaci toxinů: Enterosgel, Lactofiltrum;
  • hormonální léky k blokování závažných alergických reakcí ve formě mastí, injekcí, tablet nebo kapek: předepsáno pouze ošetřujícím lékařem.

Při výběru léků je třeba vzít v úvahu věk dítěte. Takže od prvního měsíce života je možné použít Suprastin nebo Fenistil. A fondy jako Zyrtec a Peritol jsou povoleny po 6 měsících věku. Enterosorbentní přípravky Enterosgel, Polysorb, Smecta se používají bez omezení..

Prevence exacerbací

Hlavním preventivním opatřením pro alergii na bílkoviny kravského mléka je strava. Může zavést omezení nejen na mléčné výrobky, ale také na potenciální alergeny.

Pokud dítě konzumuje mateřské mléko, platí zákazy týkající se stravy matky. Během období laktace se budete muset vzdát mléka, tvarohu, zakysané smetany, kondenzovaného mléka, smetany, másla, zmrzliny a dalších mléčných výrobků, stejně jako čokolády, vajec, citrusových plodů a ořechů.

S umělou výživou se dítě převádí na směsi, které obsahují sójový protein, kozí mléko nebo hydrolyzáty mléčných bílkovin. Když je dítěti jeden rok, lze do jeho stravy postupně přidávat ryazhenku, kefír, biolakt a další potraviny na bázi zpracovaného kravského mléka. Ve všech těchto produktech mléko podléhá hydrolýze, to znamená, že se protein štěpí na aminokyseliny. Jsou lépe absorbovány, tělo je méně pravděpodobné, že je bude vnímat jako alergeny. Ke snížení alergické zátěže by měl být do nabídky zařazen tvaroh, ořechy, vejce a ryby mnohem později, než je obvyklé..

U starších dětí lze místo kravského nabídnout kozí mléko. Je považován za hypoalergenní. V tomto případě byste však měli sledovat reakci křehkého organismu..

V lékárničce by vždy měly být prostředky pro vnější léčbu, enterosorbenty, antihistaminika pro orální podání a steroidní protizánětlivé léky (pokud jsou předepsány lékařem). Tyto léky by měly být používány k exacerbaci alergií s přihlédnutím k věkovému omezení.

Pokud se alergie projeví ve formě kožních reakcí, vyžaduje dítě zvláštní hygienická opatření. Denní vodní procedury pomáhají zvlhčovat a čistit pokožku. Je nežádoucí používat žínku, která může způsobit podráždění. Po opuštění koupelny by měla být pokožka dítěte mírně vlhká, ale neměla by se otírat ručníkem.

Alergie na bílkovinu kravského mléka u dítěte je pro rodiče obtížnou zkouškou. Často se však stává, že během prvních tří let se situace normalizuje. Práce trávicího systému se stává dokonalejší a odolnější vůči alergenům, dobře se vyrovná s rozkladem cukrů a trávením bílkovin. Nedostatek laktázy může úplně projít nebo zůstat na celý život. Pak musíte hledat alternativní zdroje vápníku a bílkovin. V každém případě by rodiče měli pravidelně navštěvovat alergika a pečlivě sledovat stravu dítěte. Následky alergií budou tedy minimalizovány..

Alergie na bílkovinu kravského mléka

Kravské mléko je cenným zdrojem živin, včetně bílkovin, které se nazývají KRAVSKÉ MLÉČNÉ PROTEINY (BCM). Budeme o něm mluvit.

Mléko není pro každého?

Hlavním úkolem imunitního systému je rozpoznávat „vlastní“ a „cizí“ buňky.
Reaguje hlavně na látky proteinové povahy a vytváří buď odpověď „Friend“ (tzv. Imunologická tolerance), nebo „Enemy“ (antigen). Když odpovíte „Nepřítel“, vytvoří se specifické látky (protilátky), které s ním bojují.
Ale stejně jako u každého systému existují i ​​poruchy.

Alergie (atopie) je příkladem jedné takové závady, kdy jsou i přátelé na černé listině.
Imunitní systém dítěte začíná na BMT reagovat neadekvátně a přehnaně a řadí jej na černou listinu. Příznivý protein se změní na alergen. Tato reakce se nazývá „přecitlivělost“.

Důvody těchto „problémů“ nejsou jisté. Vědci vytvářejí pouze hypotézy, shromažďují a systematizují znalosti.
Všichni odborníci se shodují, že genetická predispozice hraje důležitou roli.
Jediným způsobem, jak přerušit začarovaný kruh alergií a pomoci člověku, je vyloučit kauzální alergen z jeho stravy (prostředí)..

Tomu se říká eliminace (a eliminační opatření).


Je možné předpovědět pravděpodobnost alergie na mléko u dítěte??

Ano můžeš. A všichni pediatři o tom vědí. Když vám budou položeny otázky týkající se nemocí rodičů, bratrů a sester dítěte, nejedná se o nečinný zájem lékaře, ale o důležitou informaci pro výpočet možných rizik vzniku alergií (atopie) u vašeho dítěte (obr. 1).

Jaké nemoci jsou alergické povahy?

Mezi atopická onemocnění patří: alergická konjunktivitida, alergická rýma (polinóza, senná rýma), obstrukční bronchitida, bronchiální astma, kopřivka, atopická dermatitida (ekzém), neurodermatitida, psoriáza, kontaktní dermatitida, Quinckeho edém, alergie na nachlazení, potravinové alergie, potravinové alergie, alergie na léky.

Atopické nemoci. Jak je podezřívat?


Měly by vás upozornit následující příznaky:

  • sezónní ucpaný nos nebo rýma s bohatým hlenem
  • periodické slzení
  • záchvaty kašle a kýchání
  • prodloužený suchý kašel
  • dušnost
  • sípání
  • vyrážky, zarudnutí a svědění kůže
  • pokožka náchylná k suchu a odlupování (pravidelně nebo po kontaktu s něčím)
  • zarudnutí a / nebo jiná kožní reakce na sluneční světlo nebo vystavení chladu
  • podráždění kůže po kontaktu s něčím
  • reakce na kousnutí hmyzem
  • lékové reakce
Pokud jsou přítomny výše uvedené znaky, existuje vysoká pravděpodobnost atopie. V takovém případě je lepší vyhledat radu odborníka. Pokud máte alergii, nezapomeňte o tom informovat pediatra a sledovat výživu dítěte.

Je možné zabránit rozvoji ABKM?

Během těhotenství již probíhá proces rozpoznávání „přítele / nepřítele“. Významnou roli v tom hraje výživa nastávající matky. Potraviny obsahující cholin, methionin, zinek, kyselinu listovou, vitamíny B6 a B12 mohou regulovat práci genů a přispívat k tvorbě tolerance (odolnosti těla) k CMP.

Během kojení můžete omezit používání mléčných výrobků a dalších povinných alergenů. To sníží zátěž těla dítěte a také přispěje k formování adekvátní reakce imunitního systému na CMP..

Povinné alergeny - potraviny, které často způsobují alergické reakce: vejce, ryby, mořské plody, luštěniny: hrách, fazole, sója, arašídy; ořechy, med, jahoda, granátové jablko, kiwi, meloun, černý rybíz, houby.

Pokud potřebujete další krmení?

V prvních třech měsících se všem dětem, bez ohledu na stupeň rizika rozvoje CMPA, doporučuje používat pouze směsi se speciálně připraveným proteinem. Jejich stupeň alergenicity je významně snížen, proto se jim říká hypoalergenní.
Hypoalergenní směs NutrilakPremium je navíc obohacena o probiotika a potravinový substrát pro jejich růst a vývoj (prebiotika).
NutrilakPremium Fatty Component Hypoalergenní v kombinaci s luteinem poskytuje všechny potřeby pro rozvoj mozku, zraku a motoriky dítěte tím nejlepším možným způsobem.

Když může být dítě alergické na bílkovinu kravského mléka?

V každém věku, někdy od prvních dnů života.

Jak se projevuje dětská alergie na CMP??

S kožními lézemi:

  • vzhled suché kůže, na místech ve formě plaků
  • zarudnutí určitých oblastí kůže (kolem úst, paží a nohou, tváří, na hrudi a břiše)
  • výskyt plačících skvrn a krust s těžkým svěděním
  • dlouhotrvající vyrážka z plenky

S postižením gastrointestinálního traktu:

  • soukromá regurgitace
  • kolika
  • zácpa
  • průjem
  • hlen ve stolici
  • krvavě pruhovaná stolice
  • špatná chuť k jídlu a pomalé přibývání na váze

Sliznice očí, nosu a dýchacích cest mohou být postiženy následujícími příznaky:

  • slzení
  • prodloužený výtok z nosu
  • vzdálené sípání
  • záchvatovitý kašel

To vše může také ovlivnit chování dítěte v podobě:

  • podrážděnost
  • poruchy spánku
  • záchvaty pláče a úzkosti

Jak rychle se objeví reakce na alergen (BCM)??

Jak dlouho trvá reakce alergenu (CMR)?

I po ukončení kontaktu s kauzálním alergenem (CMP) může zánětlivý proces trvat několik dní až několik týdnů.

Co dělat?


Nejprve navštivte svého pediatra.
Zadruhé, jak bylo uvedeno výše, neexistují žádné léky k léčbě CMPA. Jediným způsobem je vyhledat kauzálně významný alergen a úplně ho vyloučit ze stravy dítěte..

Pokud dítě kojí, bude muset matka změnit své stravovací návyky. Je lepší zapomenout na takové produkty jako: mléko, tvaroh, tvaroh, máslo, zakysaná smetana, jogurty, kefír, fermentované pečené mléko, sýry atd. Je také nutné vyloučit hovězí a telecí maso. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pekárnám, uzeninám a jiným průmyslovým výrobkům. Mohou obsahovat sušené mléko nebo jeho stopy.

Důležité! Pokud po vyloučení kauzálního alergenu ze stravy příznaky přetrvávají, nemusí se jednat o potravinovou alergii.
Naléhavě navštivte svého pediatra.

V tomto případě musí ošetřující žena vrátit vyváženou stravu se zahrnutím všech potravin přijatelných ve stravě kojících žen (aby se zabránilo nutričním nedostatkům jak u ní, tak u dítěte).

Pokud je dítě na smíšeném nebo umělém krmení, pak je nutné s pediatrem rozhodnout o otázce správného výběru výživy pro něj.

Pokud je dítě již obeznámeno s doplňkovými potravinami, zkontrolujte společně s lékařem jídelní lístek znovu. V případě potřeby proveďte změny. Výrobky obsahující BCM by měly být vyloučeny.
Vedení potravinového deníku pro matku a dítě značně usnadní proces hledání alergenu a přijetí opatření k jeho eliminaci..

Jak potvrdit diagnózu CMPA?

Provedené imunologické testy lze rozdělit na:

  • nespecifické, potvrzující alergickou povahu zánětu
  • specifické, označující stupeň významnosti vlivu jednoho nebo druhého alergenu

Obtíže při diagnostice ABKM

Je extrémně vzácné, že pouze jeden alergen (CMP) je příčinou, spouštěčem a vyvolávajícím zánět

  1. Nejčastěji se jedná o několik alergenů najednou (polyvalentní alergie)
  2. Mezi různými skupinami produktů dochází ke zkřížené reakci
  3. Pokud je dítě kojeno, je obtížné interpretovat imunologické testy (kvůli přítomnosti mateřských protilátek v krvi)

Jak zacházet?

Za prvé: identifikujte produkt, na který dítě reaguje.
Zadruhé: chránit dítě před dalším kontaktem s ním.
Jak dlouho dodržovat omezující režim?
Minimálně 3-6 měsíců.

Proč tak dlouho?

  • Vzhledem ke zvláštnostem samotného alergického zánětu (chronický proces)
  • Vzhledem k velkému počtu alergenů
  • Kvůli křížovým reakcím s jinými potravinami, dokonce i pylem
Hledání příčinných faktorů může být odloženo.

Způsoby výběru potravin pro ABKM

Kojené

Se smíšeným krmením

V případě potřeby doporučují odborníci na doplňkové krmení použít směs s hydrolyzátem štěpeného proteinu.
Z nich zvažte Nutrilak Premium hypoalergenní směs. Ve srovnání s celými molekulami proteinů kravského mléka je alergenicita jeho natráveného proteinu snížena až 100 000krát.
Nutrilak Premium Hypoalergenní přípravek vhodný k prevenci alergií u rizikových dětí a léčbě mírných kožních projevů.

Důležité! Nutrilak Premium Hypoalergenic obsahuje laktobacily L.rhamnosus LGG® - toto je nejúčinnější a nejbezpečnější probiotikum pro děti od narození, používané k léčbě a prevenci atopické dermatitidy a ekzému.

S umělým krmením

Je možné přerůst ABKM?

Pokud se netvoří tolerance a přetrvává přecitlivělost na CMP, probíhá alergický zánětlivý proces na pozadí. Možná to není tak výrazné, ale pokračuje to! Postupně se položí základ pro rozvoj chronických patologických onemocnění, které se proměnily v časovanou bombu.

V procesu tvorby reakce na alergen je důležitá nejen reakce imunitního systému, ale také pozadí, na kterém se odvíjí.
Je známo, že takové produkty jako čokoláda, sýr, citrusové plody, ocet, ořechy, okurky atd. Jsou zdrojem speciálních látek (histaminoliberátory). Pomáhají udržovat alergický zánět házením oleje na tento oheň. Jejich omezení v přijetí nebo úplném vyloučení sníží projevy atopie a pomůže zmírnit stav dítěte.

Alergie na bílkoviny kravského mléka u dětí. Klinické pokyny.

Alergie na bílkoviny kravského mléka u dětí

  • Svaz pediatrů Ruska

Obsah

  • Klíčová slova
  • Seznam zkratek
  • Termíny a definice
  • 1. Stručné informace
  • 2. Diagnostika
  • 3. Léčba
  • 4. Rehabilitace
  • 5. Prevence a dispenzární pozorování
  • 6. Další informace ovlivňující průběh a výsledek onemocnění
  • Kritéria pro hodnocení kvality lékařské péče
  • Bibliografie
  • Dodatek A1. Složení pracovní skupiny
  • Dodatek A2. Metodika vývoje pokynů
  • Dodatek A3. Související dokumenty
  • Dodatek B. Algoritmy správy pacientů
  • Dodatek B. Informace pro pacienty
  • Příloha D.

Klíčová slova

Proteiny z kravského mléka

Smíšené IgE zprostředkované a buněčné odpovědi

Diagnostická eliminační dieta

Diagnostické představení produktu

Seznam zkratek

BA - bronchiální astma

ABKM - alergie na bílkoviny kravského mléka

BCM - bílkovina kravského mléka

WHO - Světová zdravotnická organizace

GERD - gastroezofageální refluxní choroba

Gastrointestinální trakt - gastrointestinální trakt

ELISA - enzymová imunotest

KDBA je krátkodobě působící? 2-agonista

LTP - lipidové transportní proteiny

PA - potravinová alergie

PUFA - polynenasycené mastné kyseliny

CAST-COMBI - kombinovaný test stimulace alergenů

Da - dalton - jednotka pro měření hmotnosti peptidů nebo proteinů

EAACI - Evropská akademie alergologie a klinické imunologie

EK-CAST - buněčný test na uvolňování sulfoleukotrienů po vystavení buňky alergenu

ESPGHAN - Evropská společnost dětských gastroenterologů, hepatologů a odborníků na výživu

FLOW-CAST - test stimulace průtokovou cytometrií alergenem, metoda dvojité značení průtokovou cytometrií

Imunoglobulin IgE - třída E.

LCT - gen laktázy

Th2-T pomocné lymfocyty typu 2

UHT - Ultra High Temperature Treatment

Termíny a definice

Alergie na bílkoviny kravského mléka - imunologicky stanovené klinické reakce na výrobky obsahující bílkoviny kravského mléka

Potravinovými alergeny jsou jakékoli látky, nejčastěji proteinové povahy, které stimulují produkci IgE nebo buněčnou imunitní odpověď.

Eliminační dieta - dieta, která vylučuje příčinný alergen.

Zavedení diagnostického produktu - diagnostické opatření spočívající ve zkušebním zavedení malého množství dříve vyloučeného produktu / produktů ze stravy za účelem posouzení klinické odpovědi.

Neimunitní reakce na jídlo - neimunitní přecitlivělost na jídlo.

1. Stručné informace

1.1 Definice

Alergie na bílkoviny kravského mléka (CMPA) je patologická reakce způsobená požitím produktů obsahujících bílkoviny kravského mléka (BCM), která je založena na imunitních mechanismech (specifické reakce zprostředkované IgE, buněčná imunitní odpověď (nezprostředkovaná IgE) nebo jejich kombinace - smíšené reakce). Pojem „intolerance kravského mléka“ neodráží patogenetické mechanismy CMPA a zahrnuje také intoleranci laktózy, proto je jeho použití ve vztahu k imunologicky stanoveným reakcím na produkty obsahující BCM nevhodné [1].

1.2 Etiologie a patogeneze

Schopnost potravinového proteinu působit jako alergeny u geneticky predisponovaných jedinců závisí na přítomnosti jeho struktur - epitopů, které mohou způsobit aktivaci Th2 a produkci IgE protilátek [1].

Ve spektru bílkovin kravského mléka mají největší klinický význam: a-laktoglobulin, y-laktalbumin, hovězí sérový albumin a a-globulin, jakož i a- a a-kaseiny [1, 2,4,6].

Kasein není druhově specifický protein; nachází se v mléce jiných zvířat. Kasein je termostabilní a také stabilní v kyselém prostředí žaludku. β-laktoglobulin kravského mléka je druhově specifický (nachází se pouze v kravském mléce), je také termostabilní. Alergie na kasein a β-laktoglobulin v kravském mléce způsobují formy CMPA doprovázené reakcemi na čerstvé i tepelně ošetřené kravské mléko. β-laktoalbumin a hovězí sérový albumin jsou termolabilní frakce BCM.

V patogenezi alergie na bílkoviny kravského mléka u malých dětí má velký význam krmení mléčnými formami, které vede k brzkému nadměrnému příjmu cizích bílkovin, což na pozadí nezralosti střevní bariéry a imunitní odpovědi vede k senzibilizaci na CMP. U kojených dětí se však může klinicky významná CMPA také vyvinout v důsledku pronikání potravinových bílkovin do mateřského mléka [1-4,6].

Zkřížené alergické reakce. Mléko jiných savců, včetně kozího, má alergenní vlastnosti. V tomto případě může kozí mléko působit jako zkřížený alergen, což způsobuje zkřížené alergické reakce u pacientů s alergií na bílkoviny kravského mléka a může to být nezávislý alergen, který způsobuje závažné reakce u pacientů tolerantních ke kravskému mléku. Bylo zjištěno, že u více než 90% dětí s alergií na CMP se objeví zkřížené alergické reakce na kozí a ovčí mléko. Je známo, že β-laktalbumin má síťující determinanty s ovalbuminem z kuřecího vejce a hovězí sérový albumin je příčinou reakcí na hovězí a telecí maso u pacientů s CMPA.

Počet molekul bílkovin, které se dostaly do vnitřního prostředí těla, je také důležitý. Selhání bariérové ​​funkce gastrointestinálního traktu tedy vede k nadměrnému kontaktu imunokompetentních buněk s proteinovými antigeny a senzibilizaci.

1.3 Epidemiologie

Z hlediska klinického významu je bílkovina kravského mléka hlavním alergenem raného dětství. Podle evropských údajů (ESPGHAN, 2012) se nejvyšší výskyt alergie na CMP vyskytuje v prvním roce života, u kojenců představuje 2–3%. U dětí prvního roku života je frekvence alergie na mléčné bílkoviny podle údajů z průzkumu (samočinná prevalence bodů) 4,2%, u dětí ve věku 2-5 let - 3,75% (EAACI, 2014), zatímco frekvence detekce sIgE je tento protein je v těchto věkových skupinách 1,6% a 6,8% [1, 2, 4, 6].

1.4 Kódování podle ICD-10

L20.8 - Jiná atopická dermatitida;

L27.2 - Dermatitida způsobená požitou potravou;

L50.0 - Alergická kopřivka;

K52.2 - Alergická a alimentární gastroenteritida a kolitida;

T78.1 - Jiné projevy patologické reakce na jídlo.

1.5 Příklady diagnóz

Alergie na bílkoviny kravského mléka je patogenetickým mechanismem pro tvorbu určitých chorob a / nebo komplexů příznaků, a proto se nejedná o nozologickou diagnózu. Avšak vzhledem k vysokému etiologickému a klinickému významu CMPA při alergických reakcích a onemocněních, zejména v raném dětství, je vhodné zahrnout přítomnost CMPA do úplné klinické diagnózy po identifikaci hlavní nosologické formy..

Atopická dermatitida, běžná forma, mírný průběh, exacerbace. Potravinová alergie (alergie na bílkoviny kravského mléka) (L20.8)

Alergická kopřivka. Potravinová alergie (alergie na bílkoviny kravského mléka) (L50.0)

Alergická a alimentární gastroenteritida a kolitida. Potravinová alergie (alergie na bílkoviny kravského mléka) (K52.2)

1.6 Klasifikace

Moderní klasifikace projevů CMPA je založena na klinickém a imunologickém principu.

Níže jsou uvedeny nejčastější klinické projevy CMPA u dětí uvedené v dokumentu dohody Světové organizace pro alergie o diagnostice a léčbě CMPA [4]..

Stavy spojené s IgE zprostředkovanými odpověďmi na bílkovinu kravského mléka.

Systémové reakce zprostředkované IgE (anafylaxe)

  1. Okamžité reakce
  2. Zpožděné reakce

    IgE zprostředkované gastrointestinální reakce

  1. Orální alergický syndrom
  2. Gastrointestinální reakce okamžitého typu

    IgE zprostředkované respirační reakce

  1. Astma nebo rýma po požití mléka
  2. Astma nebo rýma po vstupu CMP do dýchacích cest

    Kožní reakce zprostředkované IgE

    Okamžité reakce

    Akutní kopřivka nebo otok

    Stavy spojené s ne-IgE zprostředkovanými a smíšenými reakcemi

    pro bílkovinu kravského mléka.

  1. Okamžité reakce
  2. Zpožděné reakce

    Gastrointestinální reakce, které nejsou zprostředkovány IgE

    Refluxní choroba jícnu

    Dysfagie (křišťálový křeč)

    Alergická eozinofilní ezofagitida

    CMP vyvolaná enteropatie

    BCM indukovaná gastroenterokolitida a proktokolitida

    Non-IgE zprostředkované respirační reakce

    2. Diagnostika

    2.1 Stížnosti a anamnéza

    Při shromažďování anamnézy a stížností byste měli vyhodnotit:

    Kauzální alergeny s přihlédnutím k vysoké frekvenci CMPA u malých dětí;

    Povaha reakce (okamžitý nebo opožděný typ);

    Povaha klinických příznaků a jejich závažnost;

    2.2 Fyzikální vyšetření

    Při provádění klinického vyšetření se doporučuje zahrnout měření výšky a tělesné hmotnosti, tělesné teploty, hodnocení stavu kůže, přítomnosti lymfadenopatie, stavu dýchacího systému a zažívacích orgánů6 [1,2,4,6].

    Komentář: Klinické projevy CMPA se významně liší v závislosti na formě a povaze reakce, stejně jako u pacientů různého věku.

    Počáteční příznaky, které se vyskytnou v prvních dnech a týdnech života dítěte, často nejsou dostatečně konkrétní a nemají povahu určité patologie. Patří mezi ně kožní projevy, jako je zrudnutí kůže, přetrvávající vyrážka z plenky, malá papulární vyrážka.

    Klinický obraz CMPA z gastrointestinálního traktu je způsoben zánětem, poruchou motility nebo kombinací těchto mechanismů.

    U kojenců jsou gastrointestinální příznaky CMPA také nespecifické. Gastrointestinální příznaky lze vyjádřit výraznou regurgitací a / nebo zvracením po užití přípravku, kolikou, funkční zácpou a hlenem ve stolici. Odhaduje se, že nejméně 10–15% koliky u kojenců je spojeno s potravinovými alergiemi. CMPA je jednou z nejčastějších příčin kontaminace krve ve stolici u malých dětí. Chronická anémie z nedostatku železa může být jediným příznakem CMPA.

    Odmítnutí užívat přípravek nebo úzkost po jídle může také znamenat alergickou reakci. U kojenců je podle anamnézy a fyzikálního vyšetření nemožné rozlišovat mezi gastroezofageální refluxní chorobou (GERD) a CMPA. U dětí starších jednoho roku se CMPA může projevit nejen příznaky GERD, ale také dyspepsií nebo bolestmi břicha, které lze také obtížně odlišit funkčními chorobami trávicího traktu nebo intolerancí laktózy..

    Možný průjem (s malabsorpcí nebo bez ní a ztrátou bílkovin v důsledku enteropatie), nedostatek hmotnosti, bolesti břicha a přetrvávající zácpa (často se změnami v perianální zóně). Anafylaxe je rychle progresivní multisystémová reakce. Jsou známy případy vývoje anafylaktického šoku u dětí se smrtelným následkem po použití BCM. Závažné reakce podobné šoku s metabolickou acidózou jsou charakteristické pro dietní bílkovinovou enterokolitidu, formu onemocnění zprostředkovanou ne IgE..

    Poškození více než dvou orgánových systémů zvyšuje pravděpodobnost diagnózy CMPA. Příznaky, jako je angioedém a atopická dermatitida, jsou pravděpodobnější u dětí se senzibilizací na CMP zprostředkovanou IgE. Současně lze pozorovat stejné příznaky u pacientů se zvýšenou i normální hladinou specifických IgE až CMP, zejména s gastrointestinálními příznaky (například s alergickou proktitidou nebo proktokolitidou).

    Orální alergický syndrom - charakterizovaný svěděním, mírný edém je omezen na ústní dutinu.

    Kopřivka / angioedém v důsledku požití nebo kontaktu s potravinami obsahujícími BCM.

    Respirační reakce (astma nebo rýma po požití mléka nebo po vstupu CMP do dýchacích cest) jsou vzácnými projevy CMPA. Je častější u kojenců a dětí než u dospělých a vyznačuje se příznaky dušnosti a / nebo výtoku z nosu.

    Atopická dermatitida - často spojená s CMPA u malých dětí.

    Gastrointestinální příznaky - nevolnost, zvracení, bolesti břicha a průjem způsobené příjmem potravy.

    Příznaky závisí na úrovni gastrointestinálního traktu zapojeného do procesu a stupni eozinofilního zánětu. Popsaná proktitida vyvolaná potravinami, proktokolitida, enterokolitida (dodatek D1), které se vyznačují hlenem a krví ve stolici. Vyskytuje se převážně u kojenců a obvykle odezní ve vyšším věku. Kravské mléčné proteiny jsou nejčastější příčinou alergické enterokolitidy u kojenců prvního roku života. Klinické příznaky tohoto stavu jsou uvedeny v příloze. Enteropatie vyvolaná potravinami je charakterizována příznaky, jako je zvracení, průjem, zakrnění a letargie. Opětovné zavedení přípravku po eliminaci je charakterizováno: zvracením, průjmem, hypotenzí do 2 hodin po požití. Většinou se vyskytuje u kojenců a obvykle odezní podle vyššího věku.

    Geynerův syndrom je vzácné onemocnění, které je nejčastěji spojováno s CMPA, jedná se však o formu plicní hemosiderózy, která se vyvíjí u malých dětí, obvykle ve věku od 1 do 9 měsíců, může být doprovázena gastrointestinálním krvácením, anémií z nedostatku železa.

    2.3 Laboratorní diagnostika

    Doporučuje se stanovení hladiny specifických protilátek třídy IgE (sIgE) [1,2].

    (Síla doporučení - I-III; Síla důkazů - A-C)

    Komentář: Stanovení hladiny specifického IgE je diagnostickou metodou pro PA zprostředkovanou IgE

    V klinické praxi se v současné době používají následující testovací systémy:

    kolorimetrická metoda využívající papírové disky jako pevnou podložku;

    fluorometrická metoda s použitím celulózové houby jako matrice na pevné fázi;

    chemiluminiscenční metoda využívající biotinylované alergeny a pevnou fázi s částicemi avidinu;

    Nejuznávanějším analytickým testovacím systémem v oblasti laboratorní diagnostiky alergií je v současné době metoda UniCAP Systems, která má vysokou citlivost, specificitu a reprodukovatelnost. Mez detekce sIgE je nižší než mez detekce celkových molekul IgE. Ve většině laboratoří pro sIgE: od 0,01 do 0,35 kU / l (pro celkový IgE - 2-5 kU / l).

    Potenciální riziko vzniku klinických projevů za přítomnosti senzibilizace určuje nejen hladinu sIgE, ale také typ alergenu. Vysoce pozitivní výsledky testů zároveň nutně neznamenají zvýšení závažnosti klinických příznaků a rozvoj například anafylaktického šoku..

    Pro pediatrickou praxi je optimální určit senzibilizaci sIgE na určité potravinové alergeny pomocí testovacího systému, ve kterém jsou stanoveny prahové úrovně sIgE, které určují riziko vzniku klinických příznaků, a také jejich korelaci s věkem (známý pro bílkoviny kravského mléka, kuřecího masa). vejce). U dospělých pacientů a u špatně studovaných alergenů však takové hranice nebyly vyvinuty [2].

    Pozitivní výsledky testu naznačují pouze přítomnost senzibilizace. Naproti tomu absence specifického IgE nevylučuje diagnózu PA. Všechny získané výsledky by měly být interpretovány pouze v kontextu anamnestických údajů..

    Diagnostika molekulární alergie poskytuje další informace o povaze senzibilizace k jednotlivým proteinům, které tvoří produkt, a umožňuje předvídat rysy klinických projevů a průběhu PA. Molekulární schopnosti zahrnují: rozpoznávání markerů skutečné senzibilizace zkříženou reaktivitou; posouzení rizik rozvoje akutních systémových nebo lokálních reakcí; předpovídání pravděpodobnosti vzniku tolerance nebo přechodu alergie na trvalou formu.

    Doporučuje se provádět buněčné testy - testy aktivace bazofilů různých modifikací (průtokový cytometrický test stimulující alergeny, dvojitě značená průtoková cytometrie (FLOW-CAST), buněčný test na uvolnění sulfoleukotrienů po expozici alergenu na buňce (EK-CAST), kombinovaný stimulující alergen) test (CAST-COMBI))

    Komentář: umožnit stanovení nespecifického uvolňování mediátorů z bazofilů v přítomnosti alergenu a bez vazby na molekulu IgE. Jsou omezeně použitelné kvůli jejich vysokým nákladům.

    Doporučuje se stanovení mediátorů efektorových buněk a metabolitů mediátorů v krvi a moči.

    Poznámka: používá se hlavně pro diagnostiku anafylaktických reakcí.

    Doporučuje se analýza polymorfismu genů laktázy (LCT)

    Komentář: provedeno za účelem diferenciální diagnostiky s primární hypo- a alactasia.

    Nedoporučuje se analyzovat hladinu specifických IgG a IgG4 v potravinových proteinech k posouzení senzibilizace [2, 18].

    2.4 Instrumentální diagnostika

    Doporučeno kožní testování [2].

    (Síla doporučení - IV; Síla důkazu - C)

    Poznámky: Testování kůže (testy skarifikace kůže, prick testy) potvrzuje přítomnost senzibilizace a je účinné při diagnostice alergie CMP zprostředkované IgE. Kožní testování by mělo být prováděno kvalifikovaným personálem používajícím standardizované alergeny.

    Kontraindikace kožních testů jsou anafylaktické reakce v anamnéze, příjem β-blokátorů, těžká exacerbace alergického onemocnění, dermatografická kopřivka, věk do 6 měsíců. Musíte také pamatovat na to, že užívání určitých léků může vést k falešným výsledkům (antihistaminika, antidepresiva, systémové a lokální glukokortikosteroidy atd.).

    Stejně jako specifické výsledky IgE jsou údaje o kožních testech interpretovány podle historie a účinnosti bezmléčné stravy..

    Doporučuje se provádět esofagogastroduodenoskopii jako metodu diferenciální diagnostiky s jinými (neimunitními) formami intolerance potravin (celiakie) a gastrointestinálními chorobami [2, 6].

    (Síla doporučení - IV; Síla důkazů - D)

    Komentář: U ​​pacientů s těžkými a přetrvávajícími potížemi z gastrointestinálního traktu, opožděným vývojem nebo anémií z nedostatku železa, které nelze vysvětlit jinými příčinami, je zobrazeno endoskopické vyšetření horního a dolního gastrointestinálního traktu s morfologickým vyšetřením biopsií.

    2.5 Další diagnostika

    Doporučuje se diagnostická eliminační dieta (bez mléčných výrobků).

    (Síla doporučení - IV; Síla důkazů - D)

    Komentář: Diagnostická eliminační (bez mléčných výrobků) dieta je univerzální metodou, která umožňuje potvrdit diagnózu jak ve formě CMPA zprostředkované IgE, tak bez formy IgE (dodatky G2-G4). Za přítomnosti klinicky významných příznaků a pravděpodobné role CMPA je předepsána diagnostická bezmléčná strava s vyloučením produktů obsahujících bílkoviny kravského mléka, stejně jako mléka od jiných savců a hovězího masa. Při kojení jsou všechny tyto potraviny z matčiny stravy vyloučeny. Délka diagnostické diety závisí na klinickém obrazu a měla by být dostatečná k posouzení snížení / vymizení klinických příznaků. Doba trvání se může pohybovat od 7 do 10 dnů u dětí s okamžitými reakcemi do 2 až 4 týdnů u dětí se zpožděnými a chronickými reakcemi.

    Pokud je pravděpodobné více potravinových alergií, je na diagnostické období předepsána diagnostická hypoalergenní eliminační dieta, při které jsou z stravy vyloučeny všechny podezřelé potraviny (jako základ lze doporučit dietu č. 5). V období remise jsou potraviny do stravy přidávány střídavě, v postupně se zvyšujícím množství, s povinnou registrací všech příznaků. Doporučuje se vést si jídelní deník.

    Doporučený úvod do diagnostického produktu (dodatky G2, G5, G7, G8).

    (Síla doporučení - IV; Síla důkazů - D)

    Komentář: Bylo vyvinuto takové diagnostické opatření jako „zavedení diagnostického produktu“. Množství produktu obsahujícího BCM pro první zkušební injekci se stanoví na základě historických údajů (množství produktu, na které byla zaznamenána reakce, a závažnosti reakce). Začněte s dávkou výrazně nižší než ta, která způsobila příznaky. Doba pozorování reakce po diagnostickém podání přípravku také závisí na povaze předchozích reakcí na tento přípravek a pohybuje se od 2 hodin pro okamžité reakce do 2 dnů pro historii opožděných reakcí. Pokud při prvním diagnostickém zavedení produktu nejsou zaznamenány žádné negativní reakce, produkt se zavádí do stravy v postupně se zvyšujících množstvích s povinnou registrací všech příznaků - je třeba posoudit projevy alergií jak z kůže, tak z gastrointestinálního traktu a dýchacích cest..

    Nedoporučuje se provádět provokativní testy s jídlem.

    Komentář: otevřené a slepé provokativní testy na potravinářských výrobcích, včetně dvojitě zaslepeného placebem kontrolovaného testu, který je „zlatým standardem“ pro diagnostiku alergie na CMP, se zřídka provádějí po celém světě, protože jsou spojeny s vysokým rizikem pro pacienta. Provokativní testy na území Ruské federace nejsou certifikovány, proto je rozhodující role v diagnostice přiřazena metodám dietní diagnostiky.

    Doporučuje se konzultace s odborníkem na výživu

    Komentář: pro výběr a opravu stravy.

    Doporučuje se konzultace s gastroenterologem

    Poznámka: pro gastrointestinální příznaky pro výběr a korekci léčby.

    Doporučuje se konzultace s dermatologem

    Komentář: pro kožní projevy CMPA pro výběr a korekci terapie.

    V některých případech je nutné provádět lékařské a genetické poradenství a prenatální diagnostiku za účelem diferenciální diagnostiky s dědičnými chorobami a syndromy.

    2.6 Diferenciální diagnostika

    Provádí se primárně s neimunitními formami intolerance potravin a reakcemi na potraviny, stejně jako s jinými nemocemi:

    Nemoci jiné etiologie, doprovázené kožními projevy;

    Enzymová a / nebo metabolická intolerance potravin:

    Toxické reakce na jídlo:

    bakteriální, virová nebo jiná etiologie;

    farmakologické.

    Reakce na potravinářské přídatné látky a kontaminující látky;

    Stavy, které nejsou vždy spojeny s příjmem potravy;

    funkční střevní poruchy

    syndrom dráždivého tračníku;

    zánětlivé onemocnění střev.

    Reakce na potraviny neimunní povahy se nemusí klinicky lišit od projevů alergie na CMP a mohou být kombinovány u stejného pacienta s alergickými reakcemi. Nesnášenlivost laktózy se tedy může objevit jako nezávislá porucha, ale v některých případech sekundární nedostatek laktázy doprovází alergii na CMP a je projevem alergického poškození střeva..

    Důvod rozvoje neimunitních reakcí může souviset s přítomností takových kontaminantů v mléčných výrobcích, jako jsou pesticidy, fluorované sloučeniny, sloučeniny chloru, sloučeniny síry, antibiotika, produkty mikrobiálního metabolismu, houby atd..

    3. Léčba

    3.1 Konzervativní léčba

    Doporučuje se provádět etiologickou léčbu - vyloučení ze stravy všech produktů obsahujících bílkoviny kravského mléka a hovězího masa (dodatky G2-G8). V případě mírných projevů CMPA se jako monoterapie doporučuje bezmléčná strava.

    (Síla doporučení - IV; Síla důkazů - D)

    Poznámky: Z jídelníčku dítěte by měly být vyloučeny recepty na bázi kravského mléka a doplňkových potravin obsahujících BCM nebo jiné nemodifikované mléčné živočišné bílkoviny (například kozí, ovčí mléko). Dodržování eliminační diety by mělo být doprovázeno sledováním indikátorů fyzického vývoje dítěte.

    Dietní terapie pro CMPA má postupnou povahu:

    fáze - terapeutická eliminační dieta

    fáze - rozšíření stravy.

    Minimální období vyloučení z potravin doporučují mezinárodní dokumenty a jsou nejméně 6 měsíců, v případě závažných reakcí - nejméně 12-18 měsíců.

    (Síla doporučení - IV; Síla důkazů - D)

    Dětem s CMPA, které jsou na umělém krmení, se doporučuje používat ve své výživě speciální receptury založené na vysoce hydrolyzovaných mléčných bílkovinách nebo aminokyselinách [1,2,3,5,6] (dodatek D4).

    (Síla doporučení - I; Síla důkazů - A)

    Komentář: podle moderních požadavků jsou kritériem účinnosti terapeutické směsi výsledky klinických studií, které prokázaly absenci alergických reakcí na ni u 90% dětí s potvrzenou diagnózou alergie na CMP. Pokud se stav do 2 týdnů nezlepší při užívání směsi na bázi vysoce hydrolyzovaného proteinu, doporučuje se přechod na dietu založenou na aminokyselinách.

    U CMPA se nedoporučuje a není oprávněné předepisovat směsi na bázi částečně (středně) hydrolyzovaného proteinu, směsi na základě kozího mléka / mléka od jiných savců [1,2,4,5,8] (dodatek D4).

    (Síla doporučení - I; Síla důkazů - B)

    Komentáře. Směsi na bázi částečně (středně) hydrolyzovaného proteinu jsou určeny pro umělé a smíšené krmení dětí s rizikem vzniku alergické patologie; jsou svým účelem profylaktické a nelze je použít u dětí s potvrzenou CMPA. Směsi a výrobky na bázi nemodifikovaných (nehydrolyzovaných) mléčných bílkovin - koza, ovce, velbloud a jiné druhy savců se u dětí s CMPA nedoporučují.

    Nápoje ze sóji, rýže, mandlí, kokosu nebo kaštanu se nevhodně nazývají „mléko“. Nesplňují potřeby kojenců a nedoporučuje se je používat v jejich stravě jako formule pro umělé krmení.

    Antihistaminika 1. generace (chloropyramin g - ATX kód R06AC03, mebhydrolin - ATX kód R06AX, klemastin - ATX kód R06AA04) se nedoporučuje pro léčbu PA kvůli přítomnosti výrazných sedativních a anticholinergních vedlejších účinků.

    Komentáře: Drogy v této skupině zhoršují kognitivní funkce: soustředění, paměť; u starších dětí snižují schopnost učit se. Vzhledem k absenci antihistaminik druhé generace registrovaných k použití lze dimethinden předepsat dětem mladším 6 měsíců (dávkovací režim pro pacienty od 1 měsíce do 1 roku, 3 - 10 kapek na dávku 3krát denně).

    K úlevě od projevů, které neohrožují život, se doporučuje použití antihistaminik generace II v PA.

    (Síla doporučení - III; Síla důkazů - C)

    Komentář:

    Desloratadin (ATX kód: R06AX27) se používá u dětí od 1 roku do 5 let v dávce 1,25 mg (2,5 ml), od 6 do 11 let v dávce 2,5 mg (5 ml) jednou denně ve formě sirupu, nad 12 let - 5 mg (1 tableta nebo 10 ml sirupu) 1krát denně.

    Loratadin Zh, VK (ATX kód: R06AX13) se používá u dětí starších 2 let. U dětí s tělesnou hmotností nižší než 30 kg je lék předepsán 5 mg jednou denně, u dětí s tělesnou hmotností vyšší než 30 kg - 10 mg jednou denně.

    Levocetirizin (ATX kód: R06AE09) děti starší 6 let - v denní dávce 5 mg, pro děti ve věku 2 až 6 let - 2,5 mg / den ve formě kapek.

    Rupatadin fumarát (ATX kód: R06AX28) se používá u dětí starších 12 let, doporučená dávka je 10 mg 1krát denně.

    Fexofenadin (ATX kód: R06AX26) se používá u dětí ve věku 6–12 let, 30 mg jednou denně, nad 12 let - 120–180 mg jednou denně.

    Cetirizin Zh, VK (ATX kód: R06AE07) děti ve věku od 6 do 12 měsíců. 2,5 mg jednou denně, dětem od 1 do 6 let se předepisuje 2,5 mg dvakrát denně nebo 5 mg jednou denně ve formě kapek, děti starší 6 let - 10 mg jednou nebo 5 mg 2krát denně.

    Systémová antihistaminika druhé generace mohou také u některých dětí způsobit mírnou sedaci..

    Dlouhodobé užívání antihistaminik generace II pro profylaktické účely se nedoporučuje.

    (Síla doporučení - IV; Síla důkazů - D)

    Závažné a život ohrožující projevy CMPA (zejména s rozvojem kardiovaskulárních a respiračních příznaků) se doporučuje zastavit podáním epinefrinu, ATC kód C01CA24.

    (Síla doporučení - IV; Síla důkazů - D)

    Komentáře: Lék je podáván týmem záchranné služby. Po injekci epinefrinu by měl být pacient vyšetřen odborníkem na sanitku a pokud je indikován, měl by být sledován alespoň několik hodin.

    Doporučuje se, aby pacienti se souběžným bronchiálním astmatem informovali o možném riziku rozvoje respiračních projevů po užití kauzálně významného alergenu a nutnosti povinného užívání inhalačních krátkodobě působících β2-agonistů (salbutamol - ATX kód R03AC02) k úlevě od vyvinuté bronchiální obstrukce..

    Doporučuje se provádět externí terapii odlišně, s přihlédnutím k patologickým změnám na kůži. Cílem externí terapie je nejen zmírnit zánět a svědění, ale také obnovit vodně lipidovou vrstvu a bariérovou funkci pokožky a zajistit řádnou a každodenní péči o pleť

    Komentáře: viz Federální klinické pokyny pro péči o děti s atopickou dermatitidou.

    Stabilizátory membrány žírných buněk se nedoporučují pro profylaktickou léčbu projevů CMPA.

    (Síla doporučení - III; Síla důkazů - C)

    Specifická imunoterapie se v běžné praxi nedoporučuje kvůli vysokému riziku anafylaxe.

    (Síla doporučení - III; Síla důkazů - C)

    Poznámky: Doporučeno pouze u pacientů se současnými respiračními příznaky a prováděno pouze s inhalačními alergeny.

    3.2 Chirurgická léčba

    4. Rehabilitace

    5. Prevence a dispenzární pozorování

    5.1 Prevence

    Primární prevence CMPA - prevence časného nástupu atopie.

    Dietní profylaxe by měla být podána dětem s vysokým rizikem, tj. s dědičnou zátěží atopických chorob. Výhradní kojení do věku 4–6 měsíců má určitý preventivní účinek [1, 2, 7]. Neexistují žádné přesvědčivé důkazy o profylaktickém účinku přísné hypoalergenní stravy matky během těhotenství, aby se zabránilo rozvoji alergického onemocnění u dítěte: pokud je to možné, doporučuje se pestrá a plnohodnotná strava. Matce se doporučuje individuální hypoalergenní strava s vyloučením kauzálně významných alergenů v případech, kdy žena trpí alergickým onemocněním. Během období kojení je vhodné, aby matky z „rizikové skupiny“ vytvořily plnohodnotnou pestrou stravu s omezeným použitím nejběžnějších alergenů ve stravě, včetně produktů obsahujících BCM [7].

    U dětí s rizikem rozvoje atopie, které jsou na umělém nebo smíšeném krmení, by mělo být používání částečně nebo vysoce hydrolyzovaných přípravků povinným preventivním opatřením ve věku do 6 měsíců; v pozdějším věku nebyla prokázána jejich účinnost. Dětem s vysokým rizikem rozvoje atopických onemocnění bez mateřského mléka se doporučuje používat přípravky s prokázaným sníženým alergenním účinkem. V Ruské federaci se pro prevenci potravinových alergií (včetně ABKM) používají směsi na bázi mírně hydrolyzovaného mléčného proteinu; jejich název používá slovo „hypoalergenní“ nebo zkratku „GA“ (například „Bellakt GA“, „NAS GA“, „Nutrilak GA“ "," Nutrilon hypoalergenní "," Frisolak GA "," Humana GA ".

    Zavádění doplňkových potravin v rámci „okna tolerance“ - ve věku 4–6 měsíců. pomáhá snížit riziko vzniku atopie v následujících letech. Klíčovým pravidlem zavádění doplňkových potravin u dětí s vysokým rizikem rozvoje atopie je jmenování jednosložkových potravin a dodržování zásady postupného rozšiřování stravy (ne více než 1 produkt týdně) [8]. Načasování zavádění doplňkových potravin odpovídá časům doporučeným pro zdravé děti.

    5.2 Dispenzární pozorování

    Taktika sledování je dána nosologickou formou a závažností onemocnění.

    Diagnostický program s komplexem terapie a výběrem individuální eliminační diety v lůžkovém / denním stacionáři může trvat v průměru asi 14 dní. Pacienti s mírnými projevy CMPA lze sledovat ambulantně, konzultace s odborníky (v závislosti na povaze projevu a podle indikací - alergik, výživový poradce, gastroenterolog, dermatolog) s frekvencí 1 každé 2-6 měsíce. V případě závažných a středně závažných reakcí na CMP může být nutné dítě hospitalizovat pro vyšetření, výběr terapie a úpravu stravy, rehabilitační opatření (1krát za 3–12 měsíců, v závislosti na povaze patologických projevů).

    6. Další informace ovlivňující průběh a výsledek onemocnění

    6.1 Výsledky a prognóza

    Tvorba tolerance a prognóza do značné míry závisí na typu alergenu a formě CMPA, jakož i na adekvátní taktice péče o dítě v raných fázích vývoje patologie..

    Délka eliminační diety a vznik tolerance jsou individuální. Minimální podmínky pro vyloučení CMP ze stravy jsou stanoveny mezinárodními dokumenty - minimálně 6 měsíců, v případě závažných reakcí - minimálně 12-18 měsíců. Další taktika péče o dítě je dána povahou klinických projevů a výsledky vyšetření a pozorování.

    Frekvence vzniku tolerance na mléčné bílkoviny u dětí, které byly v prvním roce života alergické na CMP s formou CMP alergie zprostředkovanou IgE, může dosáhnout 100% ve věku 5 let, zatímco ve formě zprostředkované IgE jsou tyto údaje mnohem nižší: a liší se 41% do 2 let, 19-57% do 4 let, 74% do 5 let a 85% - do 8-9 let, 64% do 12 let a 79% - do 16 let.

    Náchylnější k vytrvalosti:

    IgE zprostředkované formy alergie na CMP;

    nemoci s pozdějším nástupem příznaků, delší období mezi nástupem užívání CMP a prvními příznaky alergie,

    v případě vícečetných reakcí na potraviny a jiných alergických onemocnění;

    kožní projevy alergie na CMP ve srovnání s gastrointestinálními projevy, těžký průběh atopické dermatitidy;

    alergie na CMP u dětí se značně zatíženou rodinnou anamnézou atopických onemocnění.

    Výsledky provokativních a kožních testů mohou sloužit jako prediktory tolerance. Ukázalo se, že reakce na minimální množství mléka (10 ml nebo méně) po diagnostické injekci a také velká velikost papule během prick testu jsou prediktory přetrvávání alergie na CMP..

    Při včasné adekvátní dietní terapii je prognóza převážně příznivá..

    Kritéria pro hodnocení kvality lékařské péče

    Tabulka 1 - Organizačně-technické podmínky pro poskytování lékařské péče.

    Druh lékařské pomoci

    specializovaná lékařská péče

    Věková skupina

    Podmínky pro poskytování lékařské péče

    stacionární, denní nemocnice

    Formulář lékařské péče

    plánované, naléhavé, nouzové

    Tabulka 2 - Kritéria kvality lékařské péče

    Kritéria kvality

    Síla doporučení

    Míra spolehlivosti důkazů

    Stanovení kauzálních alergenů na základě výsledků specifických protilátek IgE nebo kožních testů (pokud nebyly provedeny během předchozích 6 měsíců)

    IV pro testování kůže

    Byla provedena individuální eliminační bezmléčná strava (při kojení byla matce předepsána hypoalergenní bezmléčná strava s výjimkou CMP a dalších kauzálně významných alergenů).

    Předpis směsi založené na vysoce hydrolyzovaných mléčných bílkovinách nebo aminokyselinách byl dokončen, pokud (je vyžadováno umělé nebo smíšené krmení)

    Terapie antihistaminiky (výhoda - léky 2. generace) a / nebo adekvátní symptomatická léčba snižující hladinu lipidů a / nebo keratolytická a / nebo zvlhčující léčba (s mírnými kožními projevy a bez lékařských kontraindikací)

    Terapie antihistaminiky byla provedena (výhoda - léky 2. generace; v případě neúčinnosti byla dávka antihistaminika zdvojnásobena) a / nebo glukokortikoidní léky v krátkém průběhu (s angioedémem neohrožujícího lokalizace, v závislosti na lékařských indikacích a při absenci lékařských kontraindikací)

    Okamžitě podaný epinefrin intramuskulárně nebo subkutánně a antihistaminikum parenterálně a glukokortikosteroidy parenterálně (s angioedémem hlavy a krku)

    Okamžité podání epinefrinu (v těžkých život ohrožujících stavech - kardiovaskulární poruchy)

    Bibliografie

    Namazova-Baranova L.S. Alergie u dětí: od teorie k praxi. Moskva: Svaz pediatrů Ruska. 2010–2011. 668 s.

    Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, Roberts G, Beyer K, Bindslev-Jensen C, Cardona V, Dubois A, duToit G, Eigenmann P, Fernandez Rivas M, Halken S, Hickstein L, H? St A, Knol E, Lack G, Marchisotto MJ, Niggemann B, Nwaru BI, Papadopoulos NG, Poulsen LK, Santos AF, Skypala I, Schoepfer A, Van Ree R, Venter C, Worm M, Vlieg-Boerstra B, Panesar S, de Silva D Soares-Weiser K, Sheikh A, Ballmer-Weber BK, Nilsson C, de Jong NW, Akdis CA; Skupina pokynů pro potravinovou alergii a anafylaxi EAACI. Pokyny pro potravinovou alergii a anafylaxi EAACI: diagnostika a léčba potravinové alergie. Alergie. 2014 srpen; 69 (8): 1008-25.

    Prescott S., Allen K.J. Potravinová alergie: druhá vlna epidemie alergií. Pediatr. Alergie a imunologie. 2011; 22 (1): 156-160.

    Fiocchi A, Brozek J, Schönemann H, Bahna SL, von Berg A, Beyer K, Bozzola M, Bradsher J, Compalati E, Ebisawa M, Guzman MA, Li H, Heine RG, Keith P, Lack G, Landi M, Martelli A, Ranc? F, Sampson H, Stein A, Terracciano L, Vieths S. Diagnostika a zdůvodnění opatření proti alergii na kravské mléko (DRACMA) Světové organizace pro alergie (WAO). Světový orgán pro alergie J. 2010 Duben; 3 (4): 57 -161.

    Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Borovik T.E., Makarova S.G., Yatsyk G.V., Skvortsova V.A., Turti T.V., Vishneva E.A., Alekseeva A.A., Roslavtseva E.A., Zvonkova N.G., Lukoyanova O.L., Snovskaya M.A. Editoval: Baranova A.A., Namazova-Baranova L.S., Borovik T.E., Makarova S.G. Alergie na jídlo. M.: Pediatr, 2013. Ser. Nemoci dětství od A do Z.

    Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, Mearin ML, Papadopoulou A, Ruemmele FM, Staiano A, Sch? Ppi MG, Vandenplas Y. Diagnostický přístup a léčba alergie na bílkoviny kravského mléka u kojenců a dětí: Praktické pokyny výboru ESPGHAN GI. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2012 Srpen; 55 (2): 221-9.

    Makarova S.G., Lavrova T.E., Vishneva E.A., Turti T.V., Akoev Yu.S., Petrovskaya M.I. Primární prevence jako účinná reakce na epidemii alergických onemocnění. Pediatric Pharmacology, 2015, sv. 12, č. 1, s. 67-74.

    Pediatrická klinická dietetika. Průvodce pro lékaře. 2. vydání. Editoval T.E. Borovik, K.S. Ladodo. / Moskva, MIA, 2015, 718s.

    Organizace lékařské výživy pro děti v nemocnicích (příručka pro lékaře) / Ed. A.A. Baranova, KS Ladodo. M.: „Evita-prof.“ 2001,239.

    Makarova S.G., Namazova-Baranova L.S., Novik G.A., Vishneva E.A., Petrovskaya M.I., Gribakin S.G. K otázce trvání stravy pro alergii na bílkoviny kravského mléka. Jak a kdy znovu zavést mléčné výrobky do stravy dítěte? Pediatrická farmakologie. 2015, t 12, č. 3. S. 345-353.

    Boyce JA, Assa "ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, Plaut M, Cooper SF, Fenton MJ, Arshad SH, Bahna SL, Beck LA, Byrd-Bredbenner C, Camargo CA Jr, Eichenfield L, Furuta GT, Hanifin JM, Jones C, Kraft M, Levy BD, Lieberman P, Luccioli S, McCall KM, Schneider LC, Simon RA, Simons FE, Teach SJ, Yawn BP, Schwaninger JM. Pokyny pro diagnostiku a správu potravin Alergie ve Spojených státech: Zpráva panelu odborníků sponzorovaných NIAID. Nutr Res.2011, leden; 31 (1): 61-75.

    Eigenmann PA, Atanaskovic-Markovic M., O "B Hourihane J., Lack G., Lau S., Matricardi PM, Wahn U., Muraro A., Namazova Baranova L., Nieto A., Papadopoulos NG, R? Thy LA, Roberts G., Rudzeviciene O., Wickman M., H? St A. Testování dětí na alergie: proč, jak, kdo a kdy: aktualizované prohlášení pediatrické sekce Evropské akademie pro alergii a klinickou imunologii (EAACI) a EAACI Clements von Pirquet Foundation Pediatr Allergy Immunol 2013 Mar; 24 (2): 195-209.

    Soares-Weiser K, Takwoingi Y, Panesar SS, Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K et al. Diagnóza potravinové alergie: systematický přehled a metaanalýza. Allergy 2014; 69: 76–86.

    Borovik T.E., Makarova S.G., Bushueva T.V., Sergeeva S.N.Hodnocení klinické účinnosti směsi založené na vysoce hydrolyzovaném kaseinu při dietní terapii těžkých forem intolerance bílkovin kravského mléka u dětí / Pediatric Pharmacology 2012.-sv. 9.-№1. od 45-48.

    Makarova S.G., Namazova-Baranova L.S., Vishneva E.A., Gevorkyan A.K., Alekseeva A.A., Petrovskaya M.I. Aktuální problémy diagnostiky potravinové alergie v pediatrické praxi. Bulletin RAMS. 2015; 1: 41–46.

    Canonica GW, Ansotegui IJ, Pawankar R, Schmid-Grendelmeier P, van Hage M, Baena-Cagnani CE, Melioli G, Nunes C, Passalacqua G, Rosenwasser L, Sampson H, Sastre J, Bousquet J, Zuberbier T; Pracovní skupina WAO-ARIA-GA2LEN: Allen K, Asero R, Bohle B, Cox L, Blay F, Ebisawa M, Maximiliano-Gomez R, Gonzalez-Diaz S, Haahtela T, Holgate S, Jakob T, Larche M, Matricardi PM, Oppenheimer J, Poulsen LK, Renz HE, Rosario N, Rothenberg M, Sanchez-Borges M, Scala E, Valenta R. Konsenzuální dokument WAO - ARIA - GA? LEN o diagnostice alergie na bázi molekul. World Allergy Organ J. 2013 3. října; 6 (1): 17.

    Matricardi PM, Kleine-Tebbe J, Hoffmann HJ, Valenta R, Hilger C, Hofmaier S, Aalberse RC, Agache I, Asero R, Ballmer-Weber B, Barber D, Beyer K, Biedermann T, Bil? MB, Blank S, Bohle B, Bosshard PP, Breiteneder H, Brough HA, Caraballo L, Caubet JC, Crameri R, Davies JM, Douladiris N, Ebisawa M, EIgenmann PA, Fernandez-Rivas M, Ferreira F, Gadermaier G, Glatz M, Hamilton RG, Hawranek T, Hellings P, Hoffmann-Sommergruber K, Jakob T, Jappe U, Jutel M, Kamath SD, Knol EF, Korosec P, Kuehn A, Lack G, Lopata AL, M? Kel? M, Morisset M, Niederberger V, Nowak-W? Grzyn AH, Papadopoulos NG, Pastorello EA, Pauli G, Platts-Mills T, Posa D, Poulsen LK, Raulf M, Sastre J, Scala E, Schmid JM, Schmid-Grendelmeier P, van Hage M, van Ree R, Vieths S, Weber R, Wickman M, Muraro A, Ollert M. EAACI Molecular Allergology User's Guide. Pediatr Allergy Immunol.2016 May; 27 Suppl 23: 1-250.

    Deev I.A., Petrovskaya M.I., Namazova-Baranova L.S., Makarova S.G., Zubkova I.V., Mayansky N.A. sIgG4 a další prediktory vzniku tolerance při potravinové alergii u malých dětí stáří. Pediatrická farmakologie. 2015, t 12, č. 3. S. 283-295.

    Dodatek A1. Složení pracovní skupiny

    A. A. Baranov akad. RAS, doktor lékařských věd, profesor, předseda výkonného výboru Unie pediatrů v Rusku

    Namazova-Baranova L.S., Acad. RAS, doktor lékařských věd, profesor, místopředseda výkonného výboru Unie pediatrů v Rusku

    Khaitov R.M., Acad. RAS, profesor, doktor lékařských věd, prezident Ruské asociace alergiků a klinických imunologů (RAAKI).

    Ilyina N.I. Profesor, doktor lékařských věd, první viceprezident, generální ředitel RAACI

    O. M. Kurbacheva profesor, doktor lékařských věd, člen RAAC

    G.A. Novik Profesor, doktor lékařských věd, člen Unie pediatrů v Rusku

    Petrovský F.I. Profesor, doktor lékařských věd, člen Unie pediatrů v Rusku

    Makarova S.G., profesorka, doktorka lékařských věd, členka unie pediatrů Ruska

    Vishneva E.A., Ph.D., členka Svazu pediatrů Ruska

    Selimzyanova L.R., Ph.D., členka Svazu pediatrů Ruska

    Alekseeva A.A., Ph.D., členka Svazu pediatrů Ruska

    Snovskaya M.A., Ph.D., členka Svazu pediatrů Ruska

    Autoři nepotvrzují žádnou finanční podporu / střet zájmů, které je třeba zveřejnit.

    Dodatek A2. Metodika vývoje pokynů

    Cílová skupina těchto klinických pokynů:

    Praktičtí lékaři (rodinní lékaři);

    Studenti medicíny;

    Stážisté v pobytu a stáže.

    Metody používané ke shromažďování / výběru důkazů: vyhledávání v elektronických databázích.

    Popis metod použitých k hodnocení kvality a síly důkazů: Základem důkazů pro doporučení jsou publikace obsažené v Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE a PubMed. Hloubka vyhledávání - 5 let.

    Metody používané k hodnocení kvality a síly důkazů:

    posouzení významnosti v souladu s ratingovým systémem.

    Metody použité k analýze důkazů:

    recenze publikovaných metaanalýz;

    systematické kontroly s tabulkami důkazů.

    Popis metod použitých k analýze důkazů

    Při výběru publikací jako potenciálních zdrojů důkazů se zkoumá metodologie použitá v každé studii, aby se zajistila její platnost. Výsledek studie ovlivňuje úroveň důkazů přidělených publikaci, což zase ovlivňuje sílu doporučení.

    Aby se minimalizovaly potenciální chyby, byla každá studie hodnocena samostatně. O případných rozdílech v hodnocení diskutoval celý redakční tým. Pokud nebylo možné dosáhnout konsensu, byl zapojen nezávislý odborník.

    Tabulky důkazů: vyplňují autoři klinických pokynů.

    Metody použité k formulování doporučení: odborná shoda.

    Ekonomická analýza

    Nebyla provedena žádná analýza nákladů a nebyly analyzovány publikace o farmakoekonomii.

    Metoda ověření doporučení

    Externí vzájemné hodnocení.

    Interní peer review.

    Popis metody ověření doporučení

    Tyto pokyny byly recenzovány recenzenty ve formě návrhu, kteří byli primárně požádáni, aby se vyjádřili k pochopení interpretace důkazů, na nichž jsou založeny tyto pokyny..

    Od lékařů primární péče byly obdrženy připomínky ohledně jasnosti prezentace těchto doporučení a jejich hodnocení důležitosti navrhovaných doporučení jako nástroje pro každodenní praxi.

    Všechny připomínky obdržené od odborníků byly pečlivě systematizovány a projednány členy pracovní skupiny (autory doporučení). Každá položka byla projednána samostatně.

    Konzultace a odborné posouzení

    Návrhy pokynů byly recenzovány odbornými recenzenty, kteří byli primárně požádáni, aby se vyjádřili ke srozumitelnosti a přesnosti interpretace důkazů, které jsou základem pokynů..

    Pracovní skupina

    Pro závěrečnou revizi a kontrolu kvality byla doporučení znovu analyzována členy pracovní skupiny, kteří dospěli k závěru, že byly zohledněny všechny připomínky a připomínky odborníků, bylo minimalizováno riziko systematických chyb při vypracování doporučení.

    Klíčová doporučení

    Síla doporučení (1-2) na základě příslušných úrovní důkazu (A-C) je uvedena v textu doporučení.

    Tabulka A1 - Úrovně spolehlivosti

    Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), systematické kontroly RCT

    Dva typy nerandomizovaných klinických studií (kohorta, případová kontrolní studie)

    Nerandomizovaná klinická studie (jednoduchá observační studie)

    Popisný výzkum včetně analýzy výsledků (popis a řada případů)

    Konsenzuální názor odborníka nebo klinické zkušenosti uznávané autority

    Tabulka P2 - Gradace doporučení kvality (pevnosti)

    Úroveň přesvědčivosti (síly) doporučení

    Velké, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie a údaje z metaanalýz několika RCT (údaje o úrovni spolehlivosti I)

    Malé randomizované a kontrolované studie, ve kterých jsou statistiky založeny na malém počtu pacientů (úroveň spolehlivosti I, II).

    Nerandomizované klinické studie u omezeného počtu pacientů (spolehlivost na úrovni IV nebo extrapolace ze studií na úrovni II a III)

    Vypracování konsensu skupinou odborníků o konkrétním problému (důkaz úrovně spolehlivosti V, buď nekonzistentní nebo s nejistým výsledkem výzkumu jakékoli úrovně)

    Dodatek A3. Související dokumenty

    Postupy pro poskytování lékařské péče: Vyhláška Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 16. dubna 2012 N 366n „O schválení Postupu pro poskytování pediatrické péče“

    Dodatek B. Algoritmy správy pacientů

    Pacient s příznaky CMPA

    Odborná konzultace

    NE

    ANO

    Ambulantní terapie

    Lůžková terapie

    NE

    ANO

    Prevence a dispenzární pozorování

    Dodatek B. Informace pro pacienty

    Alergie na bílkoviny kravského mléka jsou běžné u malých dětí a mohou mít různé příznaky, od mírných až po potenciálně život ohrožující..

    CMPA se může projevovat různými příznaky..

    Z trávicího systému:

    - kolika u kojenců (přibližně 10–15% kojenců, kteří mají charakteristickou koliku, může být způsobena potravinovými alergiemi);

    - špatná chuť k jídlu, chronický průjem, nedostatek přírůstku hmotnosti a zakrnění. - bolest břicha, zvracení nebo řídká stolice;

    Kůže. Akutní kopřivka a Quinckeho edém jsou příznaky CMPA, ke kterým dochází několik minut až hodin po požití potravin obsahujících CMP. Atopická dermatitida v kojeneckém věku může být často způsobena CMPA.

    Nos, oči a plíce. Zčervenání, svědění očních víček a slzení očí, stejně jako potíže s dýcháním a svěděním v nose, slzící rýma a kýchání jsou méně časté, ale také možné příznaky CMPA.

    Anafylaktický šok. Nejzávažnější alergická reakce zahrnující mnoho orgánů. Pokud léčba není zahájena včas, může anafylaktický šok vést k úmrtí..

    Diagnóza CMPA je založena především na anamnéze (anamnéze).

    Je důležité analyzovat vztah různých příznaků k používání potravin obsahujících BCM ve stravě..

    Důkladně připravená anamnéza rodičů / zákonných zástupců výrazně usnadní práci lékaře, zlepší spolupráci mezi pacientem a lékařem a v důsledku toho zlepší kvalitu lékařské péče.

    - Důležitou diagnostickou metodou je diagnostická eliminační dieta s vyloučením CMP po dobu 2 týdnů až 1 měsíce.

    - Kožní testování (prick testy). Pro kožní testování se používají potravinové alergeny, jako jsou výtažky z potravin. Negativní kožní prick test v 95% případů potvrzuje absenci potravinových alergií.

    - Laboratorní výzkum. K objasnění povahy alergie se provádí stanovení specifických imunoglobulinů třídy E na potravinové antigeny. Je však třeba zdůraznit, že negativní výsledky tohoto testu nevylučují přítomnost alergie na CMP. Stanovení specifického IgG není metodou diagnostiky potravinových alergií.

    Léčba CMPA

    - Dieta s výjimkou všech potravin obsahujících bílkoviny z kravského mléka, mléka od jiných zvířat (koz, ovcí) a hovězího a telecího masa.

    - Symptomatická léčba má druhořadý význam. Předepisování určitých léků závisí na příznacích onemocnění..